① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용을 환자 또는 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다.
② 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관이 환자로부터 징수하는 제증명수수료의 비용을 게시하여야 한다.
③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지·게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.
| 코드 | 중/소/상세 분류 | 의료 기관 코드 | 명칭 | 금액 (원) | 특이 사항 | 최종 변경일 |
| EB4020000 | 초음파검사료/기본초음파/단순초음파-Ⅱ | 초음파1 | 초음파검사1 | 10,000 | 1부위당 | 2024- 04-01 |
| EB4020000 | 초음파검사료/기본초음파/단순초음파-Ⅱ | 초음파5 | 초음파검사5 | 10,000 ~ 50,000 | 1~5부위 | 2024- 04-01 |
| MX1220000 | 이학요법료/도수치료 | 도수8 | 도수치료(신체교정,운동치료) | 80,000 | 물리치료사 (30분) | 2024- 08-01 |
| MX1220000 | 이학요법료/도수치료 | 도수10 | 도수치료(신체교정,운동치료) | 100,000 | 물리치료사 (40분) | 2024- 08-01 |
| MX1220000 | 이학요법료/도수치료 | 도수16 | 도수치료(신체교정,운동치료) | 160,000 | 물리치료사(1시간) | 2024- 08-01 |
| MX1220000 | 이학요법료/도수치료 | 도수1 | 도수치료(신체교정,운동치료) | 10,000 | 의사 1부위당 | 2024- 04-01 |
| MY1420000 | 이학요법료/증식치료/사지관절부위 | 증식사 1 | 증식치료[가.사지관절부위] | 10,000 | 관절 1부위당 | 2024- 04-01 |
| MY1420000 | 이학요법료/증식치료/사지관절부위 | 증식사 10 | 증식치료[가.사지관절부위] | 10,000~100,000 | 관절 1부위당~관절 10부위 | 2024- 04-01 |
| MY1430000 | 이학요법료/증식치료/척추부위 | 증식척 1 | 증식치료[나.척추부위] | 10,000 | Level.1부위당 | 2024- 04-01 |
| MY1430000 | 이학요법료/증식치료/척추부위 | 증식척 20 | 증식치료[나.척추부위] | 10,000~200,000 | Level.1부위당~20부위당 | 2024- 04-01 |
| 64680102669904600 | 리포라제주/기타치료용제제 | 리포라제 | 리포라제주(히알우로니다제) | 100 - 200,000 | 부위와 용량에 따라 | 2024- 09-27 |